الاسم
- اختياري -
العمر
الجنس
الجنسية 
يرجى التحديد
المرحلة الدّراسيّة
المهنة
في حال كنت تعمل يرجى تحديد مبلغ الدخل التقريبي (بالدولار الأمريكي)؟
اين تسكن؟
إسم الشارع
- اختياري -
بالإضافة إلى استخدامك سيّارات خاصة، ما هي أكثر وسيلة نقل تستخدمها؟
لماذا؟
 (اختر خيارين فقط)
يرجى التحديد
بالإضافة إلى استخدامك سيّارات خاصة، ثاني أكثر وسيلة النقل تستخدمها؟
لماذا؟ (اختر خيارين فقط)
يرجى التحديد
ما هي وسيلة النقل الاقل تفضيلاً بالنسبة لك؟
- خيار واحد فقط-
لماذا؟
(اختر خيارين فقط)
يرجى التحديد
ماذا تقترح من أجل تحسين النقل في سنّ الفيل؟
يرجى التحديد
ما هي الأماكن التي تقضي معظم وقتك فيها في سنّ الفيل؟ 
خيارين كحد أقصى
يرجى التحديد
ما هو أول مكان قضيت وقتك فيه خارج سنّ الفيل ؟
يرجى التحديد
ما الذي يمنعك من قضاء هذا الوقت في سن الفيل؟
يرجى التحديد
ما هو ثاني أكثر الأماكن التي تقضي فيها وقتك خارج سن الفيل؟
يرجى التحديد
ما الذي يمنعك من قضاء هذا الوقت في سن الفيل؟
يرجى التحديد
هل شهدت أي شكل من أشكال العنف في حيّك؟
إذا كانت إجابتك نعم، فما هو شكل العنف الّذي شهدته؟
يرجى التحديد
من هي الفئة الأكثر عرضة للعنف في حيك؟
يرجى التحديد
هل تعتبر الحي الّذي تسكن فيه آمنًا؟
إذا كانت إجابتك لا، فلماذا؟
يرجى التحديد
برأيك، ما هي الأحياءغير الآمنة في سن الفيل؟
ما هي العوامل التي قد تجعلك تشعر بالأمان في سن الفيل؟
يرجى التحديد
أرسل الإستمارة