الاسم
 – اختياري -
العمر
الجنس
الجنسية 
يرجى التحديد
المرحلة الدّراسيّة
المهنة
في حال كنت تعمل يرجى تحديد مبلغ الدخل التقريبي (بالدولار الأمريكي)؟
اين تسكن؟
ما هي الأحياء التي تعتبرها غير آمنة ؟ 
إلى أي مدى تشعر بأنّ حيّك آمن؟
لماذا؟
 (اختر خيارين فقط)
يرجى التحديد
في أي من الأوقات التّالية يكون حيك غير آمن؟
كيف يمكن أن يصبح آمنًا أكثر؟ 
(سؤال اختياري)
كيف تصف المدينة؟
ما هي الأحياء التي تعتبرها غير نظيفة في الغالب؟ 
 (خياران فقط)
ما مدى نظافة حيّك؟
إذا كان حيك غير نظيف، فلماذا؟
يرجى التحديد
ما الذي قد يجعل حيّك نظيفًا (خيارين كحد أقصى)؟
يرجى التحديد
هل من أماكن عامة متوفّرة في منطقتك؟
إذا كانت إجابتك نعم، فهل يستخدم السّكان هذه الأماكن العامّة؟ 
أين تقضي معظم أوقات فراغك؟
أين؟
 (خياران فقط)
يرجى التحديد
إذا كنت لا تستخدم أي من الأماكن العامة في فرن الشباك، فما هي الأسباب وراء ذلك ؟
(3 خيارات فقط)
يرجى التحديد
ما الذي قد يجذبك لاستخدام الأماكن العامة؟
 (3 خيارات فقط)
يرجى التحديد
أرسل الإستمارة