الاسم
- اختياري -
العمر
الجنس
الجنسية 
يرجى التحديد
المرحلة الدّراسيّة
المهنة
في حال كنت تعمل يرجى تحديد مبلغ الدخل التقريبي (بالدولار الأمريكي)؟
اين تسكن؟
إسم الشارع (إختياري)
لي أصدقاء من المنطقة / المجموعة ، أقوم بزيارة الحي 
لا علاقة مع الشباب من المجموعات / الاحياء التالية؟
يوجد معارف وقد نلتقي ولكن العلاقة عادية
لا ارتاح للمجموعة /أحاول تجنب المنطقة 
إذا لم تكن إجابتك "جيدة"، لماذا؟
يرجى التحديد
إذا كانت إجابتك "جيدة"، اين تلتقون
أين؟
 اختر خيارين
يرجى التحديد
كيف يمكن تعزيز التواصل بين هذه المجموعات؟ من خلال تفعيل: 
يرجى التحديد
إلى أي مدى تشعر بأنّ حيّك آمن؟
لماذا؟
يرجى التحديد
في أي من الأوقات التّالية يكون حيك غير آمن؟
ما هي الأحياء التي تعتبرها غير آمنة (خيارات متعددة)؟ 
كيف يمكن أن تصبح آمنًة أكثر؟
يرجى التحديد
ما هي الأماكن التي تقضي معظم وقتك فيها في الجديدة البوشرية السد؟ 
(خيارين كحد أقصى)
يرجى التحديد
ما هي الأماكن التي تقضي معظم وقتك فيها خارج الجديدة البوشرية السد ؟
يرجى التحديد
ما الذي يمنعك من قضاء هذا الوقت في الجديدة البوشرية السد ؟
يرجى التحديد
أرسل الإستمارة